תיאוריות וטיפולים בפראפיליות

תיאוריות וטיפולים בפראפיליות

מיתוסית​(שולטת) • 6 בפבר׳ 2007

לאחר עבודה מאומצת, סיכמתי הרבה חומר חדש שלמדתי (קורס פסיכולוגיה אבנורמלית וקורס עבירות וסטיות מין) וחיפשתי מקורות חדשים כדי להתעדכן.
מניחה שתמצאו כאן תשובות רבות ואולי אפילו יווצרו שאלות רבות עוד יותר
רצוי לציין שאיני מסכימה עם חלק מהגישות (בעיקר הפרוידיאנית), אבל מן הסתם בשם האובייקטיביות המדעית, הכנסתי את כל הגישות בתחום.
כמו כן, למניעת אי הבנות, ההשוואה לפדופיליה- אינה באה לומר שאנחנו חלילה כמותם, אלא מהסיבה הפשוטה שמדובר באחת הפראפיליות הקשות ביותר לטיפול ומאחר שמרבית הניסיונות הטיפוליים מתמקדים בפאראפיליות שהן גם עבירות מין, נעשה מאמץ בעיקר בכיוון הזה- וניתן להשליך על פאראפיליות שאינן מסוכנות כגון סאדומאזוכיזם ופטישיזם (למעט מקרים יוצאי דופן של סדיסטים עם הפרעות אישיות שדווקא נהנים לפגוע בקורבנות ולא במאזוכיסטים, אבל זה כבר לא קשור לעניינינו).
להסבר על מהי פאראפיליה, ניתן להסתכל כאן: http://www.thecage.co.il/phpBB/viewtopic.php?t=17350
אשמח לקבל שאלות והערות לגבי המאמר.


התיאוריות:

אני אתמקד בחלק זה בפאראפיליות הרלבנטיות אלינו: סדיזם, מזוכיזם ופטישיזם.
לפי התיאוריה הדינאמית (פרוידיאנית/פסיכואנליטית)- רוב הסטיות המיניות מתחילות בשלב הפאלי (אדיפאלי). המיניות של הגבר והאישה הינה תולדה של הצלחה או אי הצלחה של פיתרון תסביך אדיפוס לבנים ואלקטרה לבנות. שלב זה מתרחש בגילאים 3-5 ובו נוצר גם האני העליון (סופר אגו). ההצלחה בשלב זה היא התגברות על התשוקה להורה בן המין השני והזדהות עם הורה בן אותו מין. כמו כן אצל הבן קיימת חרדת סירוס (האב יודע שהוא רוצה את האם ומאחר שהאב רוצה את האם רק לעצמו, הוא יסרס את בנו) ואצל הבת קינאת פין (הבת רוצה מה שאין לה. היא מאשימה את האם בכך שאין לה פין והיא מסורסת ומקווה שאם אביה יעבר אותה, זה יפצה על אובדן הפין והיא תקבל מעמד שווה לאב).
לפי התיאוריה ההתנהגותית (ביהביוריסטית)- גישה זו תדבר על התניות שהתרחשו.
לפי התיאוריה הקוגניטיבית- הדחף המיני תלוי במחשבות ובהשקפות שגובשו בהתבגרות. למשל חינוך דתי/מסורתי עשויים להשפיע על השקפות מסוימות בנושאי מין ויחסים בין המינים, ואם בנוסף לכך הם מקבלים חיזוק לכך שהתנהגות מינית היא בלתי רצויה- זה יחזק עיוותי חשיבה. עיוותי החשיבה כוללים מה "מותר" ומה"אסור", מה מקובל ומה לא. נוצרים אצל אנשים מסוימים חוסר במיומנויות חברתיות כשהורים מפרידים בין בנים לבנות בילדות ובגיל ההתבגרות. כל הפראפיליות מאופיינות ברצון הפאראפיל בשליטה על האדם האחר- בניגוד ליחסי מין תקינים בהם ישנה הדדיות ויחסי כוחות שווים. פעמים רבות הפאראפיל ינסה לכפות עצמו על האובייקט המיני וייהנה מעצם הכפייה (העיקריים: אקסהיביציוניסט, סדיסט, פדופיל, זיאופיל וכו').
לפי התיאוריה הביולוגית- לא ברור מהו המרכיב הביולוגי- אם הוא בכלל ישנו. לא נמצא כל מרכיב ביולוגי שניתן להצביע עליו כגורם לפאראפיליה.

סדיזם

לפי התיאוריה הדינאמית- הסדיסט: הילד מזדהה עם המסרס: הוא ירצה לגרום כאב למישהו אחר ועל ידי כך יבטל את הסירוס שלו ובכך הופך למסרס ולא למסורס. המזוכיסט: הילד מפנה את הדחף התוקפני כלפי עצמו כי אינו רוצה לגרום כאב אחר (למניעת התפרקות האגו. האגו אינו מרשה לו להכאיב לאדם אחר).
הסבר נוסף: אצל הסאדו-מזוכיסטים ככל הנראה נוצר בלבול בין הדחף המיני לדחף התוקפני.
לפי התיאוריה ההתנהגותית-
1) מגע מלטף מההורים בעקבות מכות. ילד שכועסים עליו ומרביצים לו ואחרי המכות יש חיבוקים ונשיקות ובקשות סליחה- הם לומדים לקשר אהבה והנאה לכאב, ובעקבות כך מקשרים סיפוק מיני לכאב. תיאוריה זו מסבירה גם את המזוכיזם.
2) הילד לא למד להבחין בין עוררות ממין לעוררות מאגרסיביות וניסיונות של כאב בעבר עוררו תגובות פסיכולוגיות ורגשיות חזקות שקושרו מאוחר יותר או באותו זמן לאהבה ולמין.
3) הילד למד התנהגות מינית לא קונבנציונאלית מהוריו, בין באופן ישיר ובין באופן עקיף. למשל פרויד ערך מחקר על ילדים שצפו בהוריהם מקיימים יחסי מין רגילים, אולם בעיני הילד הקטן היה מדובר באירוע מפחיד, טראומטי ואגרסיבי.

פטישיזם

לפי התיאוריה הדינאמית- הדחף המיני מותק לחפץ, ולא כלפי מי שצריך להיות מופנה אליו הדחף המיני (הבעיה נעוצה בהתקת הדחף המיני).

לפי התיאוריה ההתנהגותית- למשל ילד שבוכה ולא באים לנחם אותו, יתנחם בחפץ כלשהו שיקנה לו ביטחון כמו למשל בובה, חפץ שמזכיר את אמא וכו'. לאחר אותה פעם ראשונה שאותו חפץ יעניק לו נוחם, הילד בכל פעם יחפש את אותו חפץ (בגיל הרך נפוץ מאוד שלילדים יש "חפץ מעבר" כגון בובה, שמיכה או מוצץ וחלקם ממשיכים איתו עד גיל מאוחר. לחפצים אלו יש אותה משמעות מבחינה רגשית), יחבק אותו ואולי אף בהמשך יקשר את תחושת הביטחון וההנאה לגירוי מיני (כמו ילדים שמאוננים בעזרת חפצים, חיכוך בכריות וכיוצ"ב). ההתניה שנוצרת אינה כלפי בן אנוש, אלא כלפי חפצים דוממים (אגב, בזואופיליה קורה אותו דבר, רק שבמקום חפץ, הילד מתנחם בחיית מחמד לדוגמה).


טיפולים:

הגישה הדינאמית- יש להעלות מהלא-מודע דחפים וקונפליקטים בלתי פתורים כמו בטיפול רגיל. הטיפול הפסיכואנליטי אינו יעיל בטיפול בסטיות מין והפרעות בתפקוד המיני.

הגישה ההתנהגותית- איתור הבעיה, הערכת הגורמים ומציאת המחזקים ובעקבות כך, הכחדת ההתנהגות הלא רצויה והמרתה בהתנהגות רצויה. במידה ויש למטופל בן זוג קבוע, רצוי לערוך טיפול זוגי בו בן הזוג שותף לטיפול- כך שלא יתרחש רק במסגרת הקליניקה ותתבצע השלכה לתנאים טבעיים. לדוגמה, גבר פטישיסט המתגרה מתחתוני נשים, יקבל חיזוקים חיוביים בהתנהגות הרצויה שאינה קשורה בפטיש, או שיערבו את הפעילות המינית שלו עם אותו חפץ בגירוי אברסיבי (גירוי לא נעים). לדוגמה בטיפול מסוג זה לפדופילים, מבקשים ממנו להתגרות ממחשבה או צפייה בסרט או תמונות של ילדים ואז נותנים לו גירוי לא נעים כמו למשל מכת חשמל קטנה או נותנים לו להריח ריח של בשר בקר רקוב. כך תתקיים התניה הפוכה להנאה והמטופל יסלוד מהפנטזיות או מהפעילות (למשל כמו שתואר ב"התפוז המכאני").
כמו כן, נותנים אימון מחדש להנאה נכונה והתגברויותיו על החשקים הלא רצויים מבחינתו מהווים בין השאר חיזוקים חיוביים. ההתניה המחודשת צריכה להתקיים במצב ניטרלי ולא מלחיץ- בבית או בחופשה (יעיל במיוחד בעבודה עם בן זוג) בת מספר שבועות באופן אופטימאלי. טיפול זה עוסק בהפחתת העוררות המינית הלא רצויה ומפחית גירויים סביבתיים (שאותרה טרם לכן).
אם ניקח את הדוגמה של הפדופיל ממקודם, מיד לאחר הגירוי מילדים ואז נתינת גירוי אברסיבי- נותנים לו לראות תמונות או סרטים של נשים בוגרות כדי לעורר התנהגות נאותה.

דוגמה לטיפול יעיל ופחות קיצוני: מבקשים מהמטופל לפנטז בקול על מה שמעורר אותו מינית ולהקליט את עצמו. 2 דקות לאחר שהגיע לפורקן, הוא חייב להמשיך לאונן- לא משנה אם הוא מעוניין בכך או לא ולהמשיך בכך במשך 55 דקות ומראים לו תמונות שקשורות בסטייה שלו. אם הוא מתחיל להתגרות- מראים לו תמונות ארוטיות של מין רגיל כמו למשל מ"פלייבוי" ואז הוא צריך לפנטז על מין רגיל. כך יתרחש מצב בו המטופל יתרכז במחשבותיו הסוטות רק שאינו חש עונג פיזי, ויחוש עונג פיזי רק כשהוא מפנטז על מין רגיל. הפציינט מתבקש לחזור על כך 3 פעמים בשבוע למשך חודש לפחות. כל קלטת נבחנת בזהירות על ידי המטפל ששם לב לשינויים בין תיאורי המטופל בזמן הגירוי המיני ומנתח אותן. אם הפנטזיות השכיחות ביותר הן על הסטייה- המטופל יתבקש להגביר את שכיחות הפנטזיות הרגילות. לאחר 10-15 פגישות כאלה, התגלה במחקר שהמחשבות הסוטות משעממות את המטופל ואף דוחות אותו.

הגישה הקוגניטיבית- המטפל אינו מחפש סיבות ספציפיות לפאראפיליה, אלא מתעסק ישירות בעיוותי החשיבה. המטפל יוצר שינויים בעיוותי החשיבה ומלמד מיומנויות חדשות.
דוגמה לטיפול: המטופל מתבקש לפנטז על פנטזיה שכיחה וסוטה שלו עד לעוררות מינית. מיד לאחר מכן הוא מתבקש לחשוב על התרחיש הגרוע ביותר שקשור בסטייה זו- למשל, אשתו מגלה שהוא מתעסק עם ילדים, הוא נעצר בחזית השכונה וכל השכנים רואים אותו ולועגים לו, המעצר מעורר כותרות ראשיות בעיתונים, הבן שלו מנסה להתאבד וכו'.
דוגמה לטיפול נוסף ("דחייה באמצעות בושה"): זהו טיפול שנעשה רק אם שאר הטיפולים לא מצליחים מאחר וטכניקה זו גורמת למצוקה. המטופל מתבקש לפנטז בקול או לבצע את ההתנהגות הפאראפילית שלו בקליניקה לעיניי המטפל ואשתו והם מגיבים בצורה לעגנית, או נדחים מההתנהגות וכו'.
בנוסף, מקנים מיומנויות חברתיות למטופל שאינו נשוי כמו למשל כיצד לשמור על קשר עין, כיצד לפתוח בשיחה, כיצד להתחיל עם בחורה, שימוש באמפתיה וכו' (נפוץ בעיקר אצל מטופלים כמו מציצן, אקסהיבציוניסט, פדופיל ופטישיסט שפעמים רבות הפאראפיליה שלהם משמשת כהימנעות מקיום יחסים רגשיים ומיניים עם אישה בוגרת).
התראפיה אורכת כשנה לפחות ומומלצת לרוב ההתנהגויות המיניות הפארארפיליות. פגישות מעקב נערכות פעם בשבועיים או פעם בחודש למשך שנה נוספת ולאחר מכן פגישות מעקב כל חצי שנה למשך 3-5 שנים.
למרות שטיפול זה הוא אינטנסיבי ומעמיק, הוא אינו מבטיח ריפוי מלא בכל המקרים, ולכן מטפלים מוסיפים למידת התנהגות שעיקרה כיצד להימנע מהגשמת הדחף במידה והוא מתעורר. טיפול זה הצליח אף במידה חלקית אצל פדופילים ואנסים כרוניים.

הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי הוא הטיפול היעיל והעדיף ביותר בסטיות מין.
(יש לציין ששום טיפול אינו יעיל בעברייני מין שלרוב באים בכורח, וכמו כל טיפול שאינו מגיע מרצונו החופשי של המטופל- הסיכויים להצלחת הטיפול קלושים).
ישנם שני סוגי טיפולים הניתנים באמצעות גישה זו:
מסטר וג'ונסון- טיפול משולב קוגניטיבי-התנהגותי שכולל קודם כל את הטיפול ההתנהגותי שתואר קודם לכן: הכחדת התנהגות קיימת והמרתה בהתנהגות חדשה וזה תוך כדי בדיקת החשיבה ותיקוני עיוותי חשיבה. הם הראשונים שנתנו טיפול זוגי ולא פרטני מתוך חשיבה שקיום יחסי מין כולל שני אנשים ולא אדם אחד, ואם רוצים לתקן לאדם את עיוותי החשיבה שלו, צריך לראות את תגובת בן הזוג. אם עיוותי החשיבה דומים אצל שני בני הזוג- אין צורך בטיפול. הבעיה נוצרת כשלאחד מבני הזוג יש רצון או דחף מסוג אחר, תדירות או עוצמה אחרת ממה שיש לשני.
ניקח דוגמה לא פאראפילית. לדוגמה: ילדה שגדלה בבית אלים בו הבעל מכה את האישה ויחסי הכוחות נוטים לטובת הגבר. הילדה אומנם תסבול ותטען שלעולם לא תינשא לבעל אלים, אולם היא תחפש לה גבר אלים- באופן לא מודע ולא רצוני שגם הוא גדל בדרך כלל בבית אלים. בעינינו לשניהם יש עיוותי חשיבה, אל בעיניהם לא ותפיסת עולמם ויחסי המינים זהה.
מסטר וג'ונסון טוענים שיש להם אחוזי הצלחה גבוהים בטיפול בסטיות מין (לא בעברייני מין): 60%-95% הצלחה.
הלן זינגר קפלן- באה בגישה חדשנית שלא כוללת רק טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, אלא גם כזה שמשלב אלמנטים דינאמיים. יש שילוב בין התניה ילדותית (החלק הדינאמי) איך הילד גדל ומפנים התנהגות בילדות ובעקבות כך נוצרים בבגרות עיוותי החשיבה שנובעים מפרה-דיספוזיציה (מוכנות מוקדמת) דינאמית. כלומר, לא מספיק רק לטפל בעיוותים, אלא לחזור אחורה ולבדוק היכן הקונפליקטים נתקעו והיכן נוצר קיבעון. לשיטה זו קוראים "תראפיה פסיכוסקסואלית". אחד הדברים המרכזיים בתראפיה זו, זה הבאת המטופל לתובנה מתוך הסתכלות פנימה ומציאת מקור הבעיה.

הגישה הביולוגית- למרות שלא נמצא מרכיב ביולוגי, ניתנים טיפולים המטפלים באספקט זה. טיפולים אלו ניתנים בעיקר לפראפילים שהם עברייני מין מסוכנים כגון פדופילים או אנסים (לא כל אנס הוא פארפיל, אך זה כבר מורכב בשבילן מאמר זה).
ניתנות תרופות נוגדות אנדרוגן (הורמון האחראי לדחף המיני בנוסף לטסטוסטרון) שניתנות באופן נרחב באירופה ובארה"ב והן מפחיתות את העוררות המינית שבעקבותיה מופיעה ההתנהגות הסוטה, סירוס כימי וסירוס בניתוח ואף ניתוחי מוח.
ישנו מאמר חדש (2001) שמשער שהפאראפיליות קשורות לתפקוד לקוי של נוירוטרנסמיטרים במערכת העצבים המרכזית, אך זה טרם הוכח. מחקר אחר לעומת זאת, מצא ראיות לכך שבפאראפיליות מסוימות יש ליקוי במטבוליזם של סרוטונין- אך האמור הוא בעיקר לגבי פדופיליה.


*מדובר בחומר העדכני ביותר שנלקח מתוך ספר הקורס של פסיכולוגיה אבנורמלית משנת 2004.
ראיית הפאראפיליות שם מתקדמת בהרבה מהמהדורה הקודמת שיצאה כעשור לפני כן. המילה שבה משתמשים שם בתיאור ההתנהגות המינית הסוטה מתוארת כ"תבנית מינית" (מילה מכובסת שכזאת..), בפעם הראשונה נתקלתי בספרות מקצועית שבה מתייחסים למתחלפים והדיעה כלפי סאדו-מאזוכיסטים הינה הרבה יותר מודרנית וצועדת בכיוון טוב

פסיכו לוג​(שולט) • 8 בפבר׳ 2007

יפה מצידך לשתף
אם את מתעניינת בנושא יש לי 2 פרסומים בדיוק בנושא שתיארת, שניסו לבודד מרכיבים ספציפיים במספר פראפיליות.
אה. ואם הכל ילך לפי התוכנית, אולי בעוד 2-3 שנים יהיו פרסומים פרו-סאדומזוכיזם נוספים

מיתוסית​(שולטת) • 8 בפבר׳ 2007

כן,
מה אכפת לי? את הציון המדהים שלי כבר קיבלתי וזה לא שהמצאתי פה משהו שיכולים לגנוב לי

אני אשמח לקרוא גם את שלך...

אגב, לפי מה שהבנתי ממך אתה הולך להיות פסיכולוג קליני ולא לפנות למחקר- אז איך בדיוק יהיו כאלה חדשים פתאום?

פסיכו לוג​(שולט) • 8 בפבר׳ 2007

היום כל האוניברסיטאות מכשירות פסיכולוגים קליניים חוקרים. מתקבלים גם רק אלו עם אוריינטציה כזו.
קטע תחרותי כזה. לאיזו אוניברסיטה יהיו יותר פרסומים בז'ורנלים.
אבל בואי לא נקדים את המאוחר. זהו רק הרצון שלי. אם אתקבל זו שאלה אחרת, קשה יותר.

מיתוסית​(שולטת) • 8 בפבר׳ 2007

חשבתי שכבר התקבלת

אתה יודע, חיפשתי בDSM הפרעה נפשית שבה הסמפטום העיקרי לגשת למועדי ב' כשיש לך ציון 92.
להפתעתי המרובה, לא מצאתי את ההפרעה הזאת. אולי זה בגלל שהיא חדשה למדי ומצאתי פציינט ראשון היום לראשונה.

אני חושבת שכדאי שתעשה על זה מחקר (למרות שאין מספיק כרגע נחקרים) ותשלח את המאמר לאגודת הפסיכיאטרים האמריקנית- אולי הם עוד יספיקו להכניס את ההפרעה הזאת לDSM5?

פסיכו לוג​(שולט) • 8 בפבר׳ 2007

לא קוראים לזה הפרעה.
קוראים לזה "סף קבלה דרקוני לתואר שני" בתחום שאני רוצה.
זה התואר היחיד בארץ שצריך לעבור סשן מטורף בשבילו

שאלה למבינים

שלומציון • 8 בפבר׳ 2007

זה טוב גם לפאראפלגים ?

מיתוסית​(שולטת) • 8 בפבר׳ 2007

הייתי שמחה לענות אם הייתי יודעת מה זה פאראפלג...

פסיכו לוג​(שולט) • 8 בפבר׳ 2007

מה משותקי גפיים קשורים כאן?

מיתוסית​(שולטת) • 8 בפבר׳ 2007

אולי שהם לא יכולים לעשות את זה בשירותים? בקושי על ספה? חיחיחיחי