החיים על פי קאלי

נושא שאני מוצאת עצמי מדברת כמעט עם כל אחד אחרי שמבינים שיש לי קשר מקצועי לתחום. אז מרכזת פוסט קצר (באופן יחסי) ונגיש בנושא. חשוב לציין, אני לא נוירולוגית או פסיכיאטרית (שהם היחידים שיכולים לאבחן הפרעת קשב באופן רשמי).

אז מהי בעצם הפרעת קשב? תתפלאו לשמוע שזוהי תשובה מורכבת. יש מודלים ותפיסות שונות לגבי הנושא. לא אכנס לזה עכשיו. קראתם משהו ורוצים הרחבה או הפנייה למאמר אקדמי בנושא? אפשר להשאיר הודעה בתגובות בבלוג או בפרטי.

נקודות לרקע ולמחשבה:

** מ1902 שהתחילו לראשונה לדבר על הפרעת קשב ועד שנות ה50, רופאים תיארו את התופעה כ"ילדים תוקפניים שלא מצייתים לחוקים", הם קראו לזה "הפרעת מוסריות". עדויות מתקופות מלחמת העולם הראשונה והשנייה מספרות שילדים שחלו בדלקת קרום המוח, הראו פגיעות קוגניטיביות שדומות להפרעת קשב והיה חשש שהפרעת קשב מדבקת ולכן, מחשש להדבקות, הילדים הושמו במסגרות מיוחדות ומבודדות תחת ההגדרה "סינדרום אי השקט".

** בשנות ה80, כבר החלו לדבר על ADD (בהמשך סיווגו אותו לעם/בלי היפראקטיביות) וכיום אין יותר אבחנה לADD, אלא רק ADHD, מתוך הבנה שההיפראקטיביות קיימת, פנימית או חיצונית.

** אחד מהדברים הברורים בתחום זה שהפגיעה הנוירולוגית מקושרת לתפקוד האונה הפרה-פרונטלית (תגעו במצח שלכם- זה שם), מכאן והלאה ישנם מספר מסלולים של רשתות ומערכות וקשרים מוחיים שלא מתפקדים טוב (יכול להיות שרק אחד מהם, חלקם או כולם).  זה בגדול מה שמסביר את השונות הגבוהה של מופעי ההתנהגות בהפרעת קשב בין אדם לאדם.

**תפקודים ניהוליים- מה זה ומה הקשר עכשיו להפרעת קשב?  תפקודים ניהוליים זה מושג כללי שמאגד בתוכו מגוון של תפקודים ששולטים ומנהלים תפקודים קוגניטיביים אחרים- "הבוס של המערכת", אם בא לכם לתת לזה כינוי קליט. ה"בוס" כולל בתוכו את תפקודי הקשב, היכולת לעכב תגובה, זיכרון, יכולת לפתור בעיות, גמישות מחשבתית ומעבר בין מטלות.

**גנטיקה וסביבה- המחקרים מצאו שלרוב הילדים עם הפרעת קשב (95%-50%) יש לפחות הורה אחד עם הפרעת קשב. מצאו קשר משפחתי חזק עם ADHD גם לסימפטומים אחרים במשפחה כמו למשל דיכאון, הפרעות התנהגות והתמכרויות. יש גנים חשודים ל ADHD, כמו למשל גן לקולטן דופמין D4, הגן הזה קשור גם לתסמונת טורט, התמכרויות ולהתנהגות מונעת ריגושים כמו הימורים ודברים מסוכנים.

**הפרעות נלוות להפרעת קשב- בין 40%-60% מהילדים עם הפרעת קשב מפתחים ODD (הפרעת התנהגות). בין 30%-50% יפתחו בהמשך התפרעת התנהגות הנקראת CONDUCT, המתאפיינת בהתנהגות אגרסיבית כלפי אחרים, והם אינם חשים אמפתיה או חרטה לאחר שפגעו באחרים.  בנוסף, תחלואה נלווית להפרעת קשב:  -בערך  25%  מהפרעת קשב יהיו גם עם הפרעות חרדה. בערך 15% יהיו עם הפרעות במצבי רוח. בין 10% ל25% מהפרעות קשב יהיו עם הפרעות למידה. בין 52% ל82% מהילדים במחקרים שונים דיווחו על קושי או דחייה חברתית.

קשב:

**כל פעולה שאנחנו עושים נחלקת ל2: אוטומטית (שלא דורשת הפניית קשב) או מכוונת (שכן דורשת הפניית קשב), ישנן פעולות שמתחילות כמכוונות והופכות אוטומטיות (קריאה, נהיגה).

 יש סוגים שונים של קשב!

** סלקטיבי: נדרשת היכולת להתעלם מגירויים אחרים ולהתרכז במטרה ( לדוגמא, להתעלם מטלפונים/מחשבים/ריחות וכו' כדי לבצע את המטלה).

** מרחבי: היכולת שלנו להתמקד על גירוי במרחב או להתעלם מגירויים מרחביים(למשל טריקת דלת יכולה להסיח את דעתנו, או מחשבות).

** חלוקת קשב: היכולת שלנו לחלק את מאגר הקשב לשתי מטלות ( למשל לנהוג ולדבר בטלפון).

** מתמשך: להחזיק ולשמר את הקשב לאורך זמן (כמו למשל לאורך שיעור של 45 דקות).

 אבחנה

כיום, על פי ה-5DSM, ספר האבחנות הפסיכיאטריות (שכן, הפרעת קשב היא הפרעה נוירולוגית-פסיכיאטרית) מחלק את קשיי הקשב ל2: היפראקטיביות/אימפולסיביות וחוסר קשב(מוסחות). בנוסף, הוא קובע מספר קריטריונים לקבלת אבחנה ואלו הם (בקיצור):1. התסמינים צריכים להופיע למשך חצי שנה לפחות לפני האבחנה 2. התסמינים צריכים להופיע לפחות בשתי סביבות שונות (למשל בית ובית ספר). 3. התסמינים אינם תואמי גיל (למשל קושי לחכות לתורו בגיל 12 או בגיל 3) 4. התסמינים צריכים ליצור הפרעה למהלך החיים 5. שלא ימצא הסבר אחר (לקות נוירולוגית/נפשית) להופעת התסמינים.

נוירולוגיה

בגדול, ישנו חומר כימי הקרוי דופמין. הוא עובר בין התאים (כמו כל חומר כימי אחר שהגוף מפיק) ותפקידו לשמר את תפקודי הקשב. בהפרעת קשב, התאים "יורים" לתאים השכנים את הדופמין, אבל השכנים? לא מצליחים לקלוט את כל החומר ואז קורה תהליך שנקרא "ריאפטייק" (דומה מאוד למנקי רחובות, שאחראים לנקות שאריות של חומרים כימים שעוברים בין התאים בין "היריות" של החומרים השונים).

טיפול- התנהגותי, תרופתי ומיתוסים

1. טיפול התנהגותי בחיזוקים-  מחזקים התנהגות רצויה ומכחידים התנהגות לא רצויה. משתמשים בטיפול הזה בתחום הלימודי ובחברתי. חשוב לא רק להגיד מה לא לעשות, אלא לתת חלופות. זה נקרא "כלכלת אסימונים" או "שיטת הנקודות".

2. שינוי סכמות- עיקרון סכמות היא שיטת טיפול פסיכולוגית. יש סכמות בעולם שבו מייצגים מה קורה בעולם וכל הייצוג הזה הוא ייצוג סובייקטיבי. ז"א יכול להיות מקרה אובייקטיבי אחד בעולם וכל אחד ייצג אותו בסכמות אישיות במוח. לדוגמא אם ילד הולך ברחוב ורואה בצד הזני של הכביש ילדים צוחקים, ושואלים למה הם צוחקים? ילד אחד עם ביטחון עצמי נמוך יגיד שצוחקים עליו וילד אחר עם ביטחון עצמי גבוה יגיד שהם צוחקים על משהו אחר שלא קשור אליו. כל המציאות שלנו מלאה באירועים אובייקטיבים וכל אחד מפרש ומקודד אותם אחרת. סכמות מזינות את עצמן.  שינוי של סכמות בהקשר של ADHD, ילדים עם הפרעת קשב חווים הרבה התנסויות שליליות ואז הם מתחילים להאמין בחוסר המוצלחות שלהם, מה שגורם שלהם לאובדן שליטה, קושי בפתרון בעיות, קושי בהכוונה עצמית. הטיפול בשינוי סכמות עובד על האמונה שהם כן יכולים ומוצלחים ואיך לפרש את המציאות נכון ולא כמו שהם חושבים שהיא.

3. נוירופידבק- ה- EEG (אלקטרודות) בודק את השינויים של גלי טטא ובטא ובעצם בעזרת הגלים אפשר לדעת מתי המוח חולם ומתי הוא מתרכז בפעולה. בשיטת הנוירופידבק מעצבים את פעילות המוח בעזרת פידבקים, אם רואים שמוח נכנס לחלימה, סוגרים את המסך לדוגמא ומדליקים מחדש כדי לעורר.

תרופתי:

**  ריטלין-החומר שנמצא בריטלין הוא MPH, הוא מעלה את רמות הדופמין והנוירופנפרין. הוא בעצם פועל על העיכוב של הריאפטייק (האיסוף של הטרנסמיטורים) ויוצר כמות יותר גדולה של הדופמין והנוירופינפרין. בעצם ככה נוצר ריכוז יותר גבוה של דופמין ונוירופינפרין בין תאי העצב. התרופה נחשבת מעוררת, אבל בעצם היא גורמת להשפעה חיובית על הקשב. חלק מהתפקיד של הדופמין והנוירופינפרין זה להפחית את הירי של נוירונים ברקע וככה בעצם להפחית את הפעילות שלא קשורה למטלה ולשפר את היחס בין סיגנל לרעש. ז"א יש לנו את הטרנסמיטורים שעושים אינהיביציה לרעש (מה שלא מטרה), אז אם אני צריך להתמקד במטרה ולהתעלם מהמסיחים התפקיד של ל התרופה, זה לדכא את הרעש ולעורר את הסיגנל.

**השחרור של התרופה מתחיל כחצי שעה לאחר הנטילה, משפיע למשך מס' שעות ומופרש מהגוף דרך הכליות.

*אינו ממכר.

***מינון לא מותאם עלול ליצור מופעי התנהגות אפטיים/ תופעות לוואי. יש הבדל בין סוגים שונים של תרופות ותופעות לוואי שונות. תהליך הטיפול התרופתי לוקח מעט זמן ודורש ערנות ומשוב מול הרופא המטפל.

קשב אצל מבוגרים:

** יש הבדל מובהק בין בנים ובנות בילדות ובהמשך גם בבגרות, על תסמיני והשלכות הפרעות הקשב.

**בנים-  מבחינת השכלה ותעסוקה, גברים כשהם צעירים-מתבגרים, יש להם פחות שנות השכלה, משיגים תוצאות נמוכות במבחני השגיות אקדמיים, ומראים יותר פגיעות אקדמית בהשוואה לגברים ללא הפרעת קשב. עוד ידוע שהפרעת קשב אצל גברים הוא גורם סיכון לבעיות בעבודה, מגיעים פחות שעות לעבודה, יותר קונפליקטים בעבודה , איכות העבודה נמוכה יותר, הדירוג המקצועי שלהם נמוך יותר והמשכורות שלהם נמוכות יותר. בפן הבריאותי, יש יותר סיכון בריאותי ונטייה להשמנת יתר. בהיבט החברתי, יש להם פחות קשרים חברתיים, קושי בשמירה על מערכות יחסים ואחוז גירושים גבוה. על הכביש, יש לגברים עם הפרעת קשב יותר נטייה לתאונות, זמן תגובה איטי ואימפולסיביות.

**בנות- נטייה להריון מוקדם, קונפליקטים עם המשפחה וחברים, בעיקר עם האמהות. תפקוד אקדמי נמוך, סיכוי להישאר כיתה ואף לנשור מבית הספר. פתולוגיות שקשורות להפרעות אכילה, חוסר שביעות רצון מהגוף, אכילה בולמוסית  עד רמות קיצוניות כמו   בולימיה ואנורקסיה.

הסבר על התמונה:

**גיל גן- בעיקר בעיות  התנהגות.

**גיל בית ספר- בעיות התנהגות ומתווספים רבדים נוספים כמו פגיעה אקדמית, אינטראקציות חברתיות לא טובות,  חוסר קבלה של הילד עם הפרעת הקשב בקבוצת השווים שלו, דחייה חברתית, וקומורבידיות(תחלואה נלווית), לקויות למידה וחרדה וכו'...

**מתבגרים- קומורבידיות, ההפרעות התנהגויות בגיל ההתבגרות עלולות להפוך להיות התנהגות אנטי סוציאלית- דברים מוקצנים יותר מגילאי בית ספר (אם בילדות הוא זרק על המורה עיפרון, אז בבגרות הוא ישרוט לה את האוטו). פערים אקדמיים, דחייה מקבוצת השווים- מקבל גוון אחר כי מתחילות להיות קבוצות חברים. ובגיל זה מתחילים להופיע בעיות חדשות שצצות כמו עישון, סמים ואלכוהול. (יש פה את עניין הדופמין). ביטחון עצמי יותר נמוך.

**סטודנטים-  חוסר הצלחה אקדמי, קושי בהתמודדות עם מטלות יום יומיות, בעיות תעסוקתיות, ממשיך להיות דימוי עצמי נמוך, התמכרויות לאלכוהול וסמים. יש נטייה להפוך מושא להתעללות בהם, נטייה לתאונות.

**מבוגרים- חוסר התמודדות עם מטלות יום יומיות, התמודדות עם אבטלה, אי מציאת מקום עבודה, ערך עצמי נמוך,  בעיות במערכות יחסים,  תאונות דרכים,  קשיים בחיי הנישואין, שימוש בחומרים, יותר חשופים להתעללות,  חוסר יציבות רגשית.

 להרחבה מרתקת בנושא מומלץ לקרוא :

***  Kessler, 2006

***  Girls With Childhood ADHD as Adults: Cross-Domain Outcomes by Diagnostic Persistence Elizabeth B. Owens, Christine Zalecki, Peter Gillette, and Stephen P. Hinshaw University of California, Berkeley.